王良斌律师：关于李丽云医疗纠纷的代理词
|
||||||||||||||||||
简介：
王良斌律师：关于李丽云医疗纠纷的代理词
尊敬的审判长、审判员：
北京市恒方永圆律师事务所受李旭光、李小娥委托，指派我担任本案原告方的诉讼代理人。接受委托后我即对这一具有社会影响力的民事案件相关事实进行了详细调查取证，对收集的相关证据进行了详细地分析，并走访了国内相关医疗卫生领域资深的专家学者和长期从事临床工作拥有丰富经验的医疗工作者，阅览医学书籍系统了解了呼吸科、妇产科、内科的诊疗规范和医学专业知识。为搞清李丽云死亡的真正原因，我方又主动申请人民法院委托独立的社会中介组织——北京市明正司法鉴定中心对李丽云尸体进行了全面检验，随后又对检验报告提出书面意见，并提交申请补充鉴定申请，后又经过多次法庭调查，我对本案案情有了全面、客观地了解，现发表代理意见如下：
一、受害人李丽云入院前身体状况
据济润中西医诊所负责人杨建军、李丽云同居者肖志军的调查笔录显示，李丽云患的是咳嗽、感冒，2007年11月21日下午不到两点由济润中西医诊所负责人杨建军开车将其送到朝阳医院急诊部，是李丽云自己下车自己走进医院的，肖志军陪同，一开始挂的是门诊呼吸科。记得李丽云死亡后，媒体曾做过报道，当记者采访京西医院最初接诊的医生时，她跟记者说，“（入院时）她（李丽云）在前面走，他（肖）人在后面跟着”，说明李丽云还能自己行走；“她（李丽云）在门诊的时候还能跟我说话，虽然那个时候看着很重，但是还不至于觉得马上就不成了，还没有那个地步。”
从这些证据材料可以看出，就入院就诊过程看，李丽云病情并未严重到必须急救的地步。明正司法鉴定中心作出的李丽云原发病为双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎的结论也可以充分证实李丽云的病情并不严重。如果当时病情非常严重的话，门诊呼吸科就不会不做辅助性检查，以尽快确诊后再对病人紧急施救，也不会不将紧急救治记录在门诊日志中。可见，上述证据只能证明李丽云当时病情并非象院方强调的那样必须剖腹产才能脱离危险。
二、支气管炎、小叶性肺炎的基本症状、诊断标准、治疗原则
专门学过医学的医生对支气管炎、小叶性肺炎并不陌生，这两种疾病为呼吸科常见病，临床诊断并不难，医学界已经摸索出了一整套成熟的症状、发病机制、机理、诊断、治疗经验。在此将这两种疾病简要叙述一下：
（一）、支气管炎
支气管炎分为急性支气管炎和慢性支气管炎。
急性支气管炎是小支气管粘膜的炎症，小支气管是连接肺与气管的气道。急性支气管炎可以由感染和刺激气道的其它因素如抽烟、过敏反应、接触某些化学烟尘等所引起。由感染引起的急性支气管炎通常始发于上呼吸道疾病，如普通感冒或者流行性感冒，此时感染可由鼻腔和咽喉向下蔓延至气管。急性支气管炎不像肺炎会影响肺脏。胸部 X光可以检查出肺炎，但不能检查出急性支气管炎。 大多数急性支气管炎由病毒引起,但也可能由细菌所引起。 急性支气管炎非常普遍，每年大约有 5% 的人会受累。
症状
急性支气管炎的主要症状是咳嗽。可以是干咳，也可以有痰。痰是由肺脏产生的粘液样物质，可以是澄清的或是混浊的，也可呈褐色、黄色或绿色。其他的症状有喘息、胸部紧迫感或疼痛、呼吸急促、咽喉疼痛、鼻塞、发烧和疲劳等。
诊断
为了诊断急性支气管炎, 医生会询问有关病史，尤其是最近是否患有上呼吸道感染。医生也会用听诊器检查胸部，以发现哮鸣音或有无气道阻塞。可以通过与手指相连的一个小装置检测血氧水平。体格检查时，医生如发现任何可疑的肺部呼吸音，或血氧水平低于正常数值，都会要求患者进行胸部X光检查以便确定是否有肺炎。
辅助检查
(1)X线检查：
(2)呼吸功能检查：
(3)血液检查：
(4)痰液检查
预计病程
大多数急性支气管炎病例在5天内可自愈，尽管咳嗽通常会持续7－10 天。有些病例在感染消退后，由于支气管粘膜仍较敏感且可能管腔已经变狭窄，所以咳嗽可持续数周或数月，与哮喘患者类似。在这种情况下，可以用呼吸器辅助治疗咳嗽。支气管炎如果反复发作或连续2年、每年至少有3个月、每月发作数天，就可以诊断为慢性支气管炎。慢性支气管炎常常与抽烟有关。
治疗
大多数急性支气管炎病例不需要治疗。可以建议患者多休息、多喝水以稀释痰液，使其容易咳出。温暖湿润的空气也能稀释痰液，并可改善咳嗽及呼吸状况。因此，许多内科医生推荐支气管炎患者至少采取下列一种措施：使用喷雾器或加湿器，进行热水浴或呆在有大量蒸汽的浴室中，喝热茶或热汤吸入热水的壶或盆中的蒸气。搭在头上垂下的毛巾有助于吸进更多的蒸气。但是，出于安全考虑，不要直接通过火炉上的沸水壶来呼吸蒸气。
患者如有发烧，多数内科医生会推荐服用阿斯匹林、布洛芬（雅维、或扑热息痛等药物来退烧。由细菌感染引起的急性支气管炎，如果没有好转的迹象，可考虑用抗生素。只有高度怀疑急性支气管炎是由细菌感染引起时，才使用抗生素。这是因为人们已经提高了对抗生素耐药性的认识。抗生素耐药性是指细菌发生进化使得它们可以在抗生素环境下生存。抗生素耐药问题越来越多，其部分原因就是由于抗生素使用不当造成的。如果医生让你服用抗生素，请严格按照处方规定服用，以确保致病菌能被全部消灭。
及时就诊
如果轻微的咳嗽在一周后加剧，或咳出的痰液粘稠、带血、恶臭、或呈绿色，就要及时就诊。下列情况也需要就诊：出现呼吸困难的症状，新发哮鸣或者哮喘症状恶化，服用退烧药如阿斯匹林后，高烧仍不退，发烧持续超过三天时。
任何时候如果出现胸痛，都应该及时就诊。胸痛可由心脏或肺脏疾病所致。发生并发症风险高的急性支气管炎患者，如婴儿、老年人或有慢性肺病或心脏病的人，应该在支气管炎发病初始就看医师。
预后
一般而言，健康人患急性支气管炎时，通常很快会自愈或经抗生素治疗后痊愈。某些人,主要是老年人、婴儿、吸烟者、患有慢性肺病或心脏病的人，容易由急性支气管炎发展成为肺炎。
（二）、肺炎
症状
常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰；肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。咯血少见。部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易误诊为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。
体检病人呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼??动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数可出现休克（在24小时内血压骤降至10.6/6.7kpa以下甚至测不出，伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱等），多见于老年。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性罗音。实变体征常提示为细菌性感染。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双侧，查体有背部两个肺湿性罗音。血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。动脉血氧分压常显示下降。
病因及发病机制
按解剖学分类，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗，现多按病因分类，主要有感染性和理化性如放射线、毒气、药物以及变态反应性如过敏性肺炎等，临床所见绝大多数为细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎，其中以细菌最为常见。
发病机理
免疫防御机制如对吸入气体的过滤和湿化、会厌和咳嗽反射、支气管纤毛粘液排泄系统、体液和细胞免疫功能的作用，使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损（如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入和带菌气溶胶吸入，前者是肺炎最重要的发病机制，特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎。细菌直接种植、邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散者少见。
诊断
根据典型的症状、体征和x线检查常可建立肺炎的临床诊断。
病原体变迁和多重耐药菌株的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要。但由于途径口咽部的咳痰受正常菌群污染，未经筛选的单次普通痰培养不可靠。痰涂片镜检有助早期初步的病原诊断，并可借此剔除口咽部菌群污染严重的“不合格”痰标本而选取“合格”（每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞；白细胞＜1∶2.5）标本作检查，应予重视。涂片上见吞噬细胞内g+和g-球菌或多形短小g-杆菌（流感嗜血杆菌可能）极具诊断意义，但见到g-杆菌其病原学诊断价值不大痰液洗涤和定量培养也是提高痰培养正确性的有效方法，痰中浓度超过107cfu/ml的致病菌多为肺炎的感染菌，而低于104cfu/ml者多为污染菌。对重症、疑难病例或免疫抑制宿主肺炎，为取得精确的病原诊断，可采用自下呼吸道直接采样的方法，主要有环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引（la）、防污染样本毛刷采样、防污染支气管肺泡灌洗等。血和胸水污染机会少，在病原诊断方法中不应忽视。此外，免疫学和分子生物学方法可用于肺炎如军团菌感染的诊断，对于传染培养方法繁复且不能在短期内检测出病原体尤为适用，不足之处是不能作药敏试验。
病史、症状：
可有受凉、疲倦、饮酒，药物应用，慢性疾病等诱发因素；多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，少数有咯血和呼吸困难；其它症状有恶心呕吐、周身不适、肌肉酸痛等。病史应询问以上症状的演变过程，治疗情况及治疗效果。
体检发现：
热病容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人体温可高达39～40oc，血压下降休克体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，听诊可有支气管呼吸音或湿性罗音，少数可有胸膜磨擦音或呼吸音减弱。
辅助检查：
胸部x线检查：最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值，炎性浸润阴影的部位、范围，有无空洞、胸腔积液等与病原菌有关。
细菌学检查：痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验．连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，＜105cfa/ml多为污染菌。
血液检查：白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。
免疫学检查：用免疫荧光，酶联免疫吸附试验，对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体，有助诊断．聚合酶链反应对病原体的检测有一定的意义。
其它检查：必要时行血气分析，肝、肾功能、血清电解质等相关检查。
鉴别诊断：少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。
治疗
抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。抗感染治疗2～3天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或肺脓肿，总疗程须数周至数月。其他治疗应根据病情选用，如吸氧、止咳化痰、输液与抗休克等。
预后
老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后，肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右。但革兰阴性杆菌、金葡菌特别是mrsa引起的肺炎，病死率仍较高。增强体质、避免上呼吸道感染、在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义。
（三）、重症肺炎
下列病症多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治：
①意识障碍；②呼吸频率＞30次/分；③PaO2＜60mhg，PaO2/Fi＜300mhg，需机械通气治疗；④血压＜90/60mmhg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急性肾功能衰竭，需要透析治疗。
三、李丽云在朝阳医院就诊经过
经过法庭调查，结合双方提交的证据，可以推断李丽云在朝阳医院就诊经过如下：
2007年11月21日下午近2点，李丽云因患支气管炎、小叶性肺炎等病症自行走入朝阳医院京西院区急诊部治疗，先在呼吸科就诊，但呼吸科在没做任何辅助性检查，没有诊断情形下将其转到妇产科。妇产科旋即将李丽云收入院，在没有做任何辅助性检查情形下诊断李丽云患有重症肺炎、急性心力衰竭、呼吸衰竭、足月妊娠、妊娠期高血压病、低蛋白血症、梅毒，并着手做剖腹产手术准备工作。因胎儿不足月，羊水未破，又无宫缩等产前征象，院方采取不当挤压措施，试图促进宫缩，同时与李丽云随行同居者肖志军协商剖腹产手术的费用，因肖志军拒绝在手术同意书上签字，院方没有行剖腹产术，但由于院方治疗措施不当，导致李丽云继发急性呼吸窘迫症、肺水肿、呼吸衰竭，最终胎死腹中，母婴双亡。整个就诊过程约5个小时。
四、本案法律适用问题
本案不适用《医疗事故处理办法》，理由是：
从案由看，原告提起的诉由是人身损害赔偿而不是医疗事故纠纷；
从患者就医经过看，院方没有进行诊断，也没有进行治疗，只做了手术前的准备工作；
从医护人员的行为看，不符合医疗事故的构成要件。《医疗事故处理条例》第二条规定规定，本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。而在卫生部关于《医疗事故处理办法》若干问题的说明中认定医疗事故必须具备下列五个条件：
１．医疗事故的行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。因诊疗护理工作是群体性的活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员。
２．医疗事故的行为人必须有诊疗护理工作中的过失。
过失，是指行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态所造成的危害结果。过失与故意的属性根本不同，医疗事故属于过失，不是故意。此外，尚有因技术水平和经验不足造成的技术过失，与疏忽大意和过于自信过失有所不同，在实践中有加以区别的必要。
构成医疗事故过失行为，必须具有违法性和危害性双重特点。
违法性：在医疗事故中主要是指违反诊疗护理规章制度和技术操作规程。这些可以是成文的，也可以是约定俗成大家都在实践中遵循的。但违法并不等于犯罪，这点要正确的理解和解释。
危害性：是危害行为的基本属性。在实践中不能因为行为人有一般过失行为就与医疗事故关联，必须视其行为实际上是否造成了对病员的危害。
医疗技术事故，指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。
３．必须是发生在诊疗护理工作中（包括为此服务的后勤和管理）。
４．给病员造成危害的结果，必须符合《办法》第二条规定，即“死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。
５．危害行为和危害结果之间，必须有直接的因果关系。否则不能认定为医疗事故。在多因一果时，要具体分析各自原因的不同地位和作用。如病人死亡、残疾或功能障碍与疾病本身的自然转归常有密切关联。有时因疾病重笃、复杂或已处晚期，而责任者的过失行为只是处于非决定性的地位，甚至是处于偶合地位，这些都要作具体分析，尤其是在事故定性、定级和对责任者处分时要慎重判定。
本案不具备以上构成要件，因此不属于医疗事故。故不适用《医疗事故处理办法》。
根据最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第一条第一款的规定，即条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。
《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定，公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。第一百一十九条规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定；第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。等法律法规相关规定。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第21第2款规定，确定一般医疗损害赔偿标准，应适用《民法通则》及相关司法解释的规定。
参照《消费者权益保护法》，第四十九条规定，经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。
五、被告诊疗行为违反治疗原则、诊疗操作规范，存在医疗过错，造成了“一尸两命”这一严重的损害后果。
（一）、被告未履行手术前如实告知义务。
被告一直强调在李丽云意识丧失情形下已经将手术风险告知了家属肖志军，对于这一辩解原告认为是不负责任的：李丽云已经故去，无法就当时意识是否清醒，以及如果清醒是否坚决拒绝手术到庭作证。而陪同李丽云一起到医院的肖志军不是家属已经是不争的事实。如果院方按照《北京市流动人口计划生育管理规定》第十七条规定，对李丽云提供孕产期医疗保健服务过程中核查其相关生育证明。那么就不会发生误认家属的致命性错误。如果院方没有僵硬地套用《医疗机构管理条例》第33条的规定，只有亲属签字才能手术，就不会发生一尸两命的惨剧。当然，肖志军没有声明其与李丽云不是夫妻关系的事实，也存在过错。但院方没有首先履行法定的告知义务是无论如何也难以免责的。该告知义务是指那些可能对患者的生命、身体、分离造成重大影响的医疗行为，如手术、放射治疗、化学疗法、激光疗法以及某些疗效尚未得到验证的药物疗法带来的危险，在实施前，医师应当向患者进行全面、真实、有效的说明，在此基础上取得患者的承诺。
具体到本案，被告一直没有将李丽云的病情、医疗方案、治疗措施、手术方式的选择、手术中的医疗风险、医疗费用等如实告知原告，其行为违反了：
《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条的规定，即医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
《医疗事故处理条例》第十一条的规定，即在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《执业医师法》第二十六条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。被告的行为侵害了原告知情权。
（二）、被告故意夸大原告病情，没有对原告做任何辅助性检查就诊断原告患有重症肺炎、心力衰竭、妊娠高血压、孕足月等，匆忙决定对原告实施剖腹产术生孩子。在进行剖腹产准备工作中脱去患者衣服长达数小时，致使患者病情急剧恶化。
从明正司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》得知，李丽云患有小叶性肺炎合并双侧弥漫性支气管炎，稍稍懂得医学知识的人都知道，这两种病本身并非重症，诊断手段和治疗措施也不是非常复杂。
就诊断手段而言，按照现代医学惯例，医生在确诊之前除了常规的视诊、听诊、叩诊、触诊之外，为提高诊治效率和准确率，一般都要进行辅助性检查，具体到本案，值得注意的是，肺炎重症病人因体内炎症体温可高达39～40oc，血压下降休克体征。而本案患者李丽云体温为37度，仅就体温而言，与重症肺炎指征并不相符，必须做辅助性检查才能确诊。当时如果怀疑患者李丽云患有重症肺炎、心力衰竭，辅助性检查一般包括，胸部x线检查、细菌学检查、血液检查、免疫学检查，必要时行血气分析，肝、肾功能、血清电解质等相关检查。而被告提供的病历中却没有任何确诊所需的辅助性检查的记录，所有的辅助性检查，基本上竟然都是在病人已经生命垂危情形下补做的。所谓的“孕足月”，也没有任何诊断依据，病历上只记载有“羊水未破，没有宫缩”。明正司法鉴定中心出具的《法医学意见书》鉴定结论部分显示，胎儿胎龄36周左右，就是说，胎儿根本没有足月。不足月，又哪来的临产、难产之说？！被告实际上是在用这些虚假的检验记录蒙蔽业内人士，制造病人生命垂危、难产，必须剖腹产以挽救生命的假象，也为“不签字，不手术”网罗貌视合法的依据。
就治疗措施而言，一般而言，健康人患急性支气管炎时，通常很快会自愈或经抗生素治疗后痊愈。抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。抗感染治疗2～3天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或肺脓肿，总疗程须数周至数月。其他治疗应根据病情选用，如吸氧、止咳化痰、输液与抗休克等。具体到本案，李丽云既没有足月妊娠也未临产，因为上呼吸道感染未能及时有效治疗而继发成了肺炎，肺炎又未及时得到有效的治疗而又衍变成了重症肺炎并急性呼吸衰竭，到了医院后院方将其转到产科，只强调要剖腹产，并未针对重症肺炎并急性呼吸衰竭给予机械通气呼吸支持治疗这项最有效的救治措施。针对急性呼吸衰竭的治疗措施仅仅是鼻导管或面罩上氧，和应用抗生素，显然医院这些救治措施是很不到位的。重症肺炎若得不到及时治疗，最终会并发急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭若仍未得到有效控制，接下来就会继发心力衰竭，这是疾病的发展规律。这也是急性呼吸衰竭的基本治疗原则之一。尤其是继发了心力衰竭之后更应当进行气管插管或气管切开术施予机械通气呼吸支持治疗。若不进行机械通气呼吸支持治疗的话，其实其他的一切治疗措施均是徒劳的，自然地接下来死亡是不可避免的。反观医院的救治措施，没有及时给予气管插管或气管切开再接上呼吸机进行机械通气呼吸支持治疗，根本就不到位。可见院方对李丽云的救治存在严重的策略失当。
还值得注意的是，本案院方治疗、急救地点、手段也不合常规。如果李丽云当时确实病重，按照常规呼吸科收治重症病人，应当在呼吸科立即急救，或紧急转到重症监测治疗病房（ICU），或急诊科的ICU单元，立即给予气管插管接上呼吸机，进行机械通气呼吸支持治疗，纠正低氧血症。至于胎儿暂时可以不管，因为当前的主要予盾是重症肺炎并急性呼吸衰竭，当前的首要任务也是要进行机械通气呼吸支持治疗。但院方却直接办理住院手续，坚持要肖志军签字、在妇产科行剖腹产术，抢救现场又安排在妇产科病房（该病房当时只有六张病床而无医疗设备），而肖志军也证实，“我老婆只是感冒，应该送到呼吸科，医生非要把她送到妇产科，她还有两个月才生孩子，她不是生孩子呀！大冬天的，医生不给我老婆打吊针输液，却要脱光她的衣服，让她在床上发抖，还不让她盖被子；我老婆要喝开水，医生不让她喝；医生还压她肚子，压出血，这些是我亲眼看到的，哪有这么治的？”肖志军的这些陈述如果全部属实，那么院方这些做法是显然是违反治疗常规的。
更值得注意的是，事发当天李丽云在产科病房中被脱去全部衣服，院方进行手术前的准备工作，手术前准备工作竟长达4个小时，在此后数小时，病人三九寒天几乎一丝不挂，致使患者病情急剧恶化。按照常规，决定手术就必须征求患者或家属意见，没有得到患者或家属同意就不能进行手术准备工作，院方答复衣服已给肖志军，但肖志军否认曾收到过衣服。
六、被告医疗行为的违法性
（一）、被告没有提供门诊病历，没有提供完整的门诊、住院病历，没有如实填写病历，病历之间相互矛盾，还存在伪造、篡改病历情形。
在证据质证过程中，原告曾经系统阐述被告提交的证据存在的种种违反《病历书写规范》的行为，在此不作赘述。只强调股动脉穿刺记录是伪造的，严重违反了《医疗事故处理条例》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，以及第九条规定，即严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
值得一提的还有门诊病历，原告与代理人曾三次到院方索要诊疗手册，被明确告知已经给了肖志军，不在被告处；原告索要客观病历、原被告双方对主观病历封存时没有看到该病历；该病历没有医生签字；该病历没有对患者进行检查记录，末尾“高温”与住院病历相矛盾。该病历只能是被告情急之下的伪造品。退一万步讲，即便该门诊病历是真实的，也不具备《病历书写基本规范(试行)》第十三条规定的要求，即门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
门诊抢救记录也没有。按照《病历书写基本规范(试行)》第二章“门(急)诊病历书写要求及内容”第十五条规定，抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。抢救记录的缺失从另外一个方面说明，病人根本没有在呼吸科长时间停留，病情也不像院方陈述的那样严重到非转科不能诊断治疗的境地。
住院证也没有体现在病历中。按照《医院工作制度》第十二条关于“入、出院工作制度”第１款规定，病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。如果有住院证，就不会出现医生与病人在患者诊疗过程中讨价还价的场面了。
转科记录也没有。按照《医院工作制度》第三十条关于“转院、转科制度”第４款规定，病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
检验单也没有按照《医院工作制度》第四十四关于“检验科工作制度”第1款规定的检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。造成几乎所有的检验单都是在患者死亡后的第2天才出具，如果是真实的，也延误了对病人的诊断救治。按照检验常规，急诊凝血四项30分钟内完成，尿、粪便等遗留物40分钟，血液生化60分钟内完成，本案检验却过分迟延，耽误了诊断救治。且检验单数据之间还相互矛盾，存在伪造情形。
还必须提出的是，有部分医务人员（包括医生、护士）、检验人员没有资质。原告曾经去市政府公开办事大厅北京市卫生局窗口，得到的结论是凡在所有注册的医生、护士资质都在网上。电脑数据库（全市经贵局审核的、合法登记的医务人员资料库，见首都之窗“北京卫生信息网许可大厅”，网址：www.bjhb.gov.cn）显示本案病历上有部分人员如肖胜楠、陈海燕等未获得过行医资质审批，且在现场急救的医师、护士几乎都是妇产科专业而非急救医学专业人员。查无资质，且不论非法行医，恐怕也违反了《病历书写基本规范(试行)》第七条的规定，即病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。《医师执业注册暂行办法》第二条同时也规定，医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动。
病历中还有事后补写病历的现象，并不是说补写不可以，但应当按照《病历书写基本规范(试行)》第九条的规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《医疗事故处理条例》第八条第二款也规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
（二）、被告拟通过该剖腹产手术收取原告住院费，以重病诊断为幌子， 已构成商业欺诈。
按照财务结算规则，一般应当由住院处出具押金条而不应当由住院医生直接填写带有金额的住院通知。但本案却是由住院医生直接与病人讨价还价，住院押金从一万多元降到五千元，而这5000元押金显然是剖腹产手术需要的资金而非急救费用，足以说明诊疗的结论是为剖腹产手术所需要的费用服务的，是出于利益驱动而不是急救。由此可以看出，肖志军手术不签字是表象，被告涉嫌为追求商业利益而故意夸大患者病情、误诊、违反法定义务拖延治疗、急救措施不当是这起医患纠纷的深层次原因。被告这种以重病诊断为幌子，已构成商业欺诈。所谓欺诈，是指为使他人限于错误认识而做出意思表示，故意陈述虚伪事实或隐瞒真实情况的行为。构成欺诈需要具备的条件有：主观上有欺诈故意，客观上实施了故意陈述虚伪事实或隐瞒真实情况的行为，造成的后果是受欺诈人限于错误认识而做出意思表示，造成损害结果。本案院方的做法完全符合欺诈的特征，已构成欺诈。更令人气愤的是，事发后院方又利用卫生行政部门的“不签字，不手术”决定作为推卸责任的借口，让卫生行政部门受牵连、背黑锅，被告的侵权手段、方式、情节已然非常恶劣。
（三）、违反法定救治义务拖延治疗。
救死扶伤是医生的神圣使命，我国现有法律法规更是强调了这一原则：
《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》第三条规定，医德规范如下：（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
《医疗机构管理条例》第三条规定，医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。第三十一条 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
本案中被告借口肖志军不签字，导致医院无法手术，将责任推卸给李丽云的同居者肖志军军身上，似乎是法律法规的不完善导致医院无法救治，由此引发了全国范围内专家学者对《医疗机构管理条例》第三十三条的讨论。暂且不讨论肖志军不是家属问题，假设肖志军是家属，院方要求肖志军签字遭到拒绝，院方不做手术导致李丽云的死亡。实际上，院方的行为是在转移视线，医院设立的宗旨是防病治病，救死扶伤，为人民服务，这是医护人员的神圣职责，也是法定义务。从法理上看，或许院方坚持医患双方之间是医疗服务合同关系，合同一方不履行义务，另一方可以行使不安抗辩权。但不容置疑的是，合同法还规定，违反法律行政法规的强制性规定的合同无效。就是说，医患之间的合同必须遵守卫生行政法律法规和医生道德规范，医院及医护人员不履行法定救治义务首先就是失职，是要被追究行政乃至刑事责任的。事发后，通过律师对案件的深入调查，证实肖志军与李丽云之间并不是夫妻关系，肖志军并非李丽云家属，讨论《医疗机构管理条例》第三十三条事实上已经失去意义。但我注意到，院方在答辩状中将肖志军定性为所谓的“关系人”，意图非常明显，仍然适用第三十三条，对此，我方认为院方代理人的托词没有任何法律依据。首先，拥有《医疗机构管理条例》解释权的国务院卫生行政管理部门没有对该条款中的“关系人”概念予以公开、正式解释，其次，平常所理解的“关系”与法律上的“关系”是不一致，按照《辞海》中有关“关系”的解释，是指①事物件相互作用、相互影响的状态，如，这件事与我们没关系；②人和人、人和事物之间的相互联系：师生关系；③对有关事物的影响或重要性；值得注意的地方：没有关系，坐吧；④泛指原因、条件：因为时间关系，就到这里；⑤表明某种关系的证件：转组织关系；⑥牵涉、影响：粮食是关系到国计民生的大事。但法律上的“关系”往往是立法中已经明示的，如民事法律关系、权利义务关系等等；最后，我国立法法规定，有权作出法律解释的机关通常是法律法规或规章的制定机关，学理解释是不被认可的。
将医疗服务合同定性为普通消费合同也是不妥的。我国正在进行医疗卫生体制改革，医疗单位正在逐渐走向市场，从原来的福利性事业单位变为独立的自负盈亏的法人实体。在医疗服务日益转向盈利之时，已经成为人民群众的一种消费，但这种消费不是普通的消费，是维护生命健康最基本、最重要的消费之一，而且直接作用于人体，要求很高，而医疗服务本身又具有高风险性和不确定性，因而医疗服务合同具有复杂性。
生命权、健康权是我国宪法及相关法律法规规定的最基本的人权，被告渎职行为严重侵害了受害人的生命、健康权。医生和医院是人命关天的职业和场所，是尤其不能被不正之风侵袭的地方，如果病人被用来作为盈利的筹码，草菅人命将不是一句空话。我们都是肉体之驱谁都会面临生病治病的境遇，为了所有生命都得到应有的重视，为了人民大众的健康和安全，我们需要良好的社会风气和医德医风，希望2条人命的代价不会白白付出。任何拒绝履行法定义务的行为都是渎职侵权行为。
其实，我们每个人都不能读尽天下书，精通所有行业，面对陌生的行业不免产生困惑，急需专业人士的帮助。作为知识的拥有者，正确的做法是应当将所学充分运用到社会实践中去，人人为我，我为人人。而不应当利用专业知识人为设置障碍，将知识的需求者作为谋取高额回报的对象。
综上所述，原告与被告为医疗服务合同关系。被告本应履行其职责和义务，为患者提供及时、高效和安全的医疗服务。但被告在诊疗过程中以盈利为目的，将本应属于门诊的常见病作为住院大病，并要对患者实施剖腹产手术，主观上存在欺诈故意。其医疗过失与原告女儿死亡的损害结果存在直接因果关系，被告的医疗过错是造成原告人身伤害的根本原因，故被告应承担全部损害赔偿责任。
尊敬的审判长、审判员：
北京市恒方永圆律师事务所受李旭光、李小娥委托，指派我担任本案原告方的诉讼代理人。接受委托后我即对这一具有社会影响力的民事案件相关事实进行了详细调查取证，对收集的相关证据进行了详细地分析，并走访了国内相关医疗卫生领域资深的专家学者和长期从事临床工作拥有丰富经验的医疗工作者，阅览医学书籍系统了解了呼吸科、妇产科、内科的诊疗规范和医学专业知识。为搞清李丽云死亡的真正原因，我方又主动申请人民法院委托独立的社会中介组织——北京市明正司法鉴定中心对李丽云尸体进行了全面检验，随后又对检验报告提出书面意见，并提交申请补充鉴定申请，后又经过多次法庭调查，我对本案案情有了全面、客观地了解，现发表代理意见如下：
一、受害人李丽云入院前身体状况
据济润中西医诊所负责人杨建军、李丽云同居者肖志军的调查笔录显示，李丽云患的是咳嗽、感冒，2007年11月21日下午不到两点由济润中西医诊所负责人杨建军开车将其送到朝阳医院急诊部，是李丽云自己下车自己走进医院的，肖志军陪同，一开始挂的是门诊呼吸科。记得李丽云死亡后，媒体曾做过报道，当记者采访京西医院最初接诊的医生时，她跟记者说，“（入院时）她（李丽云）在前面走，他（肖）人在后面跟着”，说明李丽云还能自己行走；“她（李丽云）在门诊的时候还能跟我说话，虽然那个时候看着很重，但是还不至于觉得马上就不成了，还没有那个地步。”
从这些证据材料可以看出，就入院就诊过程看，李丽云病情并未严重到必须急救的地步。明正司法鉴定中心作出的李丽云原发病为双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎的结论也可以充分证实李丽云的病情并不严重。如果当时病情非常严重的话，门诊呼吸科就不会不做辅助性检查，以尽快确诊后再对病人紧急施救，也不会不将紧急救治记录在门诊日志中。可见，上述证据只能证明李丽云当时病情并非象院方强调的那样必须剖腹产才能脱离危险。
二、支气管炎、小叶性肺炎的基本症状、诊断标准、治疗原则
专门学过医学的医生对支气管炎、小叶性肺炎并不陌生，这两种疾病为呼吸科常见病，临床诊断并不难，医学界已经摸索出了一整套成熟的症状、发病机制、机理、诊断、治疗经验。在此将这两种疾病简要叙述一下：
（一）、支气管炎
支气管炎分为急性支气管炎和慢性支气管炎。
急性支气管炎是小支气管粘膜的炎症，小支气管是连接肺与气管的气道。急性支气管炎可以由感染和刺激气道的其它因素如抽烟、过敏反应、接触某些化学烟尘等所引起。由感染引起的急性支气管炎通常始发于上呼吸道疾病，如普通感冒或者流行性感冒，此时感染可由鼻腔和咽喉向下蔓延至气管。急性支气管炎不像肺炎会影响肺脏。胸部 X光可以检查出肺炎，但不能检查出急性支气管炎。 大多数急性支气管炎由病毒引起,但也可能由细菌所引起。 急性支气管炎非常普遍，每年大约有 5% 的人会受累。
症状
急性支气管炎的主要症状是咳嗽。可以是干咳，也可以有痰。痰是由肺脏产生的粘液样物质，可以是澄清的或是混浊的，也可呈褐色、黄色或绿色。其他的症状有喘息、胸部紧迫感或疼痛、呼吸急促、咽喉疼痛、鼻塞、发烧和疲劳等。
诊断
为了诊断急性支气管炎, 医生会询问有关病史，尤其是最近是否患有上呼吸道感染。医生也会用听诊器检查胸部，以发现哮鸣音或有无气道阻塞。可以通过与手指相连的一个小装置检测血氧水平。体格检查时，医生如发现任何可疑的肺部呼吸音，或血氧水平低于正常数值，都会要求患者进行胸部X光检查以便确定是否有肺炎。
辅助检查
(1)X线检查：
(2)呼吸功能检查：
(3)血液检查：
(4)痰液检查
预计病程
大多数急性支气管炎病例在5天内可自愈，尽管咳嗽通常会持续7－10 天。有些病例在感染消退后，由于支气管粘膜仍较敏感且可能管腔已经变狭窄，所以咳嗽可持续数周或数月，与哮喘患者类似。在这种情况下，可以用呼吸器辅助治疗咳嗽。支气管炎如果反复发作或连续2年、每年至少有3个月、每月发作数天，就可以诊断为慢性支气管炎。慢性支气管炎常常与抽烟有关。
治疗
大多数急性支气管炎病例不需要治疗。可以建议患者多休息、多喝水以稀释痰液，使其容易咳出。温暖湿润的空气也能稀释痰液，并可改善咳嗽及呼吸状况。因此，许多内科医生推荐支气管炎患者至少采取下列一种措施：使用喷雾器或加湿器，进行热水浴或呆在有大量蒸汽的浴室中，喝热茶或热汤吸入热水的壶或盆中的蒸气。搭在头上垂下的毛巾有助于吸进更多的蒸气。但是，出于安全考虑，不要直接通过火炉上的沸水壶来呼吸蒸气。
患者如有发烧，多数内科医生会推荐服用阿斯匹林、布洛芬（雅维、或扑热息痛等药物来退烧。由细菌感染引起的急性支气管炎，如果没有好转的迹象，可考虑用抗生素。只有高度怀疑急性支气管炎是由细菌感染引起时，才使用抗生素。这是因为人们已经提高了对抗生素耐药性的认识。抗生素耐药性是指细菌发生进化使得它们可以在抗生素环境下生存。抗生素耐药问题越来越多，其部分原因就是由于抗生素使用不当造成的。如果医生让你服用抗生素，请严格按照处方规定服用，以确保致病菌能被全部消灭。
及时就诊
如果轻微的咳嗽在一周后加剧，或咳出的痰液粘稠、带血、恶臭、或呈绿色，就要及时就诊。下列情况也需要就诊：出现呼吸困难的症状，新发哮鸣或者哮喘症状恶化，服用退烧药如阿斯匹林后，高烧仍不退，发烧持续超过三天时。
任何时候如果出现胸痛，都应该及时就诊。胸痛可由心脏或肺脏疾病所致。发生并发症风险高的急性支气管炎患者，如婴儿、老年人或有慢性肺病或心脏病的人，应该在支气管炎发病初始就看医师。
预后
一般而言，健康人患急性支气管炎时，通常很快会自愈或经抗生素治疗后痊愈。某些人,主要是老年人、婴儿、吸烟者、患有慢性肺病或心脏病的人，容易由急性支气管炎发展成为肺炎。
（二）、肺炎
症状
常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰；肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。咯血少见。部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易误诊为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。
体检病人呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼??动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数可出现休克（在24小时内血压骤降至10.6/6.7kpa以下甚至测不出，伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱等），多见于老年。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性罗音。实变体征常提示为细菌性感染。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双侧，查体有背部两个肺湿性罗音。血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。动脉血氧分压常显示下降。
病因及发病机制
按解剖学分类，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗，现多按病因分类，主要有感染性和理化性如放射线、毒气、药物以及变态反应性如过敏性肺炎等，临床所见绝大多数为细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎，其中以细菌最为常见。
发病机理
免疫防御机制如对吸入气体的过滤和湿化、会厌和咳嗽反射、支气管纤毛粘液排泄系统、体液和细胞免疫功能的作用，使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损（如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入和带菌气溶胶吸入，前者是肺炎最重要的发病机制，特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎。细菌直接种植、邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散者少见。
诊断
根据典型的症状、体征和x线检查常可建立肺炎的临床诊断。
病原体变迁和多重耐药菌株的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要。但由于途径口咽部的咳痰受正常菌群污染，未经筛选的单次普通痰培养不可靠。痰涂片镜检有助早期初步的病原诊断，并可借此剔除口咽部菌群污染严重的“不合格”痰标本而选取“合格”（每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞；白细胞＜1∶2.5）标本作检查，应予重视。涂片上见吞噬细胞内g+和g-球菌或多形短小g-杆菌（流感嗜血杆菌可能）极具诊断意义，但见到g-杆菌其病原学诊断价值不大痰液洗涤和定量培养也是提高痰培养正确性的有效方法，痰中浓度超过107cfu/ml的致病菌多为肺炎的感染菌，而低于104cfu/ml者多为污染菌。对重症、疑难病例或免疫抑制宿主肺炎，为取得精确的病原诊断，可采用自下呼吸道直接采样的方法，主要有环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引（la）、防污染样本毛刷采样、防污染支气管肺泡灌洗等。血和胸水污染机会少，在病原诊断方法中不应忽视。此外，免疫学和分子生物学方法可用于肺炎如军团菌感染的诊断，对于传染培养方法繁复且不能在短期内检测出病原体尤为适用，不足之处是不能作药敏试验。
病史、症状：
可有受凉、疲倦、饮酒，药物应用，慢性疾病等诱发因素；多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，少数有咯血和呼吸困难；其它症状有恶心呕吐、周身不适、肌肉酸痛等。病史应询问以上症状的演变过程，治疗情况及治疗效果。
体检发现：
热病容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人体温可高达39～40oc，血压下降休克体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，听诊可有支气管呼吸音或湿性罗音，少数可有胸膜磨擦音或呼吸音减弱。
辅助检查：
胸部x线检查：最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值，炎性浸润阴影的部位、范围，有无空洞、胸腔积液等与病原菌有关。
细菌学检查：痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验．连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，＜105cfa/ml多为污染菌。
血液检查：白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。
免疫学检查：用免疫荧光，酶联免疫吸附试验，对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体，有助诊断．聚合酶链反应对病原体的检测有一定的意义。
其它检查：必要时行血气分析，肝、肾功能、血清电解质等相关检查。
鉴别诊断：少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。
治疗
抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。抗感染治疗2～3天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或肺脓肿，总疗程须数周至数月。其他治疗应根据病情选用，如吸氧、止咳化痰、输液与抗休克等。
预后
老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后，肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右。但革兰阴性杆菌、金葡菌特别是mrsa引起的肺炎，病死率仍较高。增强体质、避免上呼吸道感染、在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义。
（三）、重症肺炎
下列病症多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治：
①意识障碍；②呼吸频率＞30次/分；③PaO2＜60mhg，PaO2/Fi＜300mhg，需机械通气治疗；④血压＜90/60mmhg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急性肾功能衰竭，需要透析治疗。
三、李丽云在朝阳医院就诊经过
经过法庭调查，结合双方提交的证据，可以推断李丽云在朝阳医院就诊经过如下：
2007年11月21日下午近2点，李丽云因患支气管炎、小叶性肺炎等病症自行走入朝阳医院京西院区急诊部治疗，先在呼吸科就诊，但呼吸科在没做任何辅助性检查，没有诊断情形下将其转到妇产科。妇产科旋即将李丽云收入院，在没有做任何辅助性检查情形下诊断李丽云患有重症肺炎、急性心力衰竭、呼吸衰竭、足月妊娠、妊娠期高血压病、低蛋白血症、梅毒，并着手做剖腹产手术准备工作。因胎儿不足月，羊水未破，又无宫缩等产前征象，院方采取不当挤压措施，试图促进宫缩，同时与李丽云随行同居者肖志军协商剖腹产手术的费用，因肖志军拒绝在手术同意书上签字，院方没有行剖腹产术，但由于院方治疗措施不当，导致李丽云继发急性呼吸窘迫症、肺水肿、呼吸衰竭，最终胎死腹中，母婴双亡。整个就诊过程约5个小时。
四、本案法律适用问题
本案不适用《医疗事故处理办法》，理由是：
从案由看，原告提起的诉由是人身损害赔偿而不是医疗事故纠纷；
从患者就医经过看，院方没有进行诊断，也没有进行治疗，只做了手术前的准备工作；
从医护人员的行为看，不符合医疗事故的构成要件。《医疗事故处理条例》第二条规定规定，本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。而在卫生部关于《医疗事故处理办法》若干问题的说明中认定医疗事故必须具备下列五个条件：
１．医疗事故的行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。因诊疗护理工作是群体性的活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员。
２．医疗事故的行为人必须有诊疗护理工作中的过失。
过失，是指行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态所造成的危害结果。过失与故意的属性根本不同，医疗事故属于过失，不是故意。此外，尚有因技术水平和经验不足造成的技术过失，与疏忽大意和过于自信过失有所不同，在实践中有加以区别的必要。
构成医疗事故过失行为，必须具有违法性和危害性双重特点。
违法性：在医疗事故中主要是指违反诊疗护理规章制度和技术操作规程。这些可以是成文的，也可以是约定俗成大家都在实践中遵循的。但违法并不等于犯罪，这点要正确的理解和解释。
危害性：是危害行为的基本属性。在实践中不能因为行为人有一般过失行为就与医疗事故关联，必须视其行为实际上是否造成了对病员的危害。
医疗技术事故，指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。
３．必须是发生在诊疗护理工作中（包括为此服务的后勤和管理）。
４．给病员造成危害的结果，必须符合《办法》第二条规定，即“死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。
５．危害行为和危害结果之间，必须有直接的因果关系。否则不能认定为医疗事故。在多因一果时，要具体分析各自原因的不同地位和作用。如病人死亡、残疾或功能障碍与疾病本身的自然转归常有密切关联。有时因疾病重笃、复杂或已处晚期，而责任者的过失行为只是处于非决定性的地位，甚至是处于偶合地位，这些都要作具体分析，尤其是在事故定性、定级和对责任者处分时要慎重判定。
本案不具备以上构成要件，因此不属于医疗事故。故不适用《医疗事故处理办法》。
根据最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第一条第一款的规定，即条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。
《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定，公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。第一百一十九条规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定；第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。等法律法规相关规定。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第21第2款规定，确定一般医疗损害赔偿标准，应适用《民法通则》及相关司法解释的规定。
参照《消费者权益保护法》，第四十九条规定，经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。
五、被告诊疗行为违反治疗原则、诊疗操作规范，存在医疗过错，造成了“一尸两命”这一严重的损害后果。
（一）、被告未履行手术前如实告知义务。
被告一直强调在李丽云意识丧失情形下已经将手术风险告知了家属肖志军，对于这一辩解原告认为是不负责任的：李丽云已经故去，无法就当时意识是否清醒，以及如果清醒是否坚决拒绝手术到庭作证。而陪同李丽云一起到医院的肖志军不是家属已经是不争的事实。如果院方按照《北京市流动人口计划生育管理规定》第十七条规定，对李丽云提供孕产期医疗保健服务过程中核查其相关生育证明。那么就不会发生误认家属的致命性错误。如果院方没有僵硬地套用《医疗机构管理条例》第33条的规定，只有亲属签字才能手术，就不会发生一尸两命的惨剧。当然，肖志军没有声明其与李丽云不是夫妻关系的事实，也存在过错。但院方没有首先履行法定的告知义务是无论如何也难以免责的。该告知义务是指那些可能对患者的生命、身体、分离造成重大影响的医疗行为，如手术、放射治疗、化学疗法、激光疗法以及某些疗效尚未得到验证的药物疗法带来的危险，在实施前，医师应当向患者进行全面、真实、有效的说明，在此基础上取得患者的承诺。
具体到本案，被告一直没有将李丽云的病情、医疗方案、治疗措施、手术方式的选择、手术中的医疗风险、医疗费用等如实告知原告，其行为违反了：
《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条的规定，即医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
《医疗事故处理条例》第十一条的规定，即在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《执业医师法》第二十六条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。被告的行为侵害了原告知情权。
（二）、被告故意夸大原告病情，没有对原告做任何辅助性检查就诊断原告患有重症肺炎、心力衰竭、妊娠高血压、孕足月等，匆忙决定对原告实施剖腹产术生孩子。在进行剖腹产准备工作中脱去患者衣服长达数小时，致使患者病情急剧恶化。
从明正司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》得知，李丽云患有小叶性肺炎合并双侧弥漫性支气管炎，稍稍懂得医学知识的人都知道，这两种病本身并非重症，诊断手段和治疗措施也不是非常复杂。
就诊断手段而言，按照现代医学惯例，医生在确诊之前除了常规的视诊、听诊、叩诊、触诊之外，为提高诊治效率和准确率，一般都要进行辅助性检查，具体到本案，值得注意的是，肺炎重症病人因体内炎症体温可高达39～40oc，血压下降休克体征。而本案患者李丽云体温为37度，仅就体温而言，与重症肺炎指征并不相符，必须做辅助性检查才能确诊。当时如果怀疑患者李丽云患有重症肺炎、心力衰竭，辅助性检查一般包括，胸部x线检查、细菌学检查、血液检查、免疫学检查，必要时行血气分析，肝、肾功能、血清电解质等相关检查。而被告提供的病历中却没有任何确诊所需的辅助性检查的记录，所有的辅助性检查，基本上竟然都是在病人已经生命垂危情形下补做的。所谓的“孕足月”，也没有任何诊断依据，病历上只记载有“羊水未破，没有宫缩”。明正司法鉴定中心出具的《法医学意见书》鉴定结论部分显示，胎儿胎龄36周左右，就是说，胎儿根本没有足月。不足月，又哪来的临产、难产之说？！被告实际上是在用这些虚假的检验记录蒙蔽业内人士，制造病人生命垂危、难产，必须剖腹产以挽救生命的假象，也为“不签字，不手术”网罗貌视合法的依据。
就治疗措施而言，一般而言，健康人患急性支气管炎时，通常很快会自愈或经抗生素治疗后痊愈。抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。抗感染治疗2～3天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或肺脓肿，总疗程须数周至数月。其他治疗应根据病情选用，如吸氧、止咳化痰、输液与抗休克等。具体到本案，李丽云既没有足月妊娠也未临产，因为上呼吸道感染未能及时有效治疗而继发成了肺炎，肺炎又未及时得到有效的治疗而又衍变成了重症肺炎并急性呼吸衰竭，到了医院后院方将其转到产科，只强调要剖腹产，并未针对重症肺炎并急性呼吸衰竭给予机械通气呼吸支持治疗这项最有效的救治措施。针对急性呼吸衰竭的治疗措施仅仅是鼻导管或面罩上氧，和应用抗生素，显然医院这些救治措施是很不到位的。重症肺炎若得不到及时治疗，最终会并发急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭若仍未得到有效控制，接下来就会继发心力衰竭，这是疾病的发展规律。这也是急性呼吸衰竭的基本治疗原则之一。尤其是继发了心力衰竭之后更应当进行气管插管或气管切开术施予机械通气呼吸支持治疗。若不进行机械通气呼吸支持治疗的话，其实其他的一切治疗措施均是徒劳的，自然地接下来死亡是不可避免的。反观医院的救治措施，没有及时给予气管插管或气管切开再接上呼吸机进行机械通气呼吸支持治疗，根本就不到位。可见院方对李丽云的救治存在严重的策略失当。
还值得注意的是，本案院方治疗、急救地点、手段也不合常规。如果李丽云当时确实病重，按照常规呼吸科收治重症病人，应当在呼吸科立即急救，或紧急转到重症监测治疗病房（ICU），或急诊科的ICU单元，立即给予气管插管接上呼吸机，进行机械通气呼吸支持治疗，纠正低氧血症。至于胎儿暂时可以不管，因为当前的主要予盾是重症肺炎并急性呼吸衰竭，当前的首要任务也是要进行机械通气呼吸支持治疗。但院方却直接办理住院手续，坚持要肖志军签字、在妇产科行剖腹产术，抢救现场又安排在妇产科病房（该病房当时只有六张病床而无医疗设备），而肖志军也证实，“我老婆只是感冒，应该送到呼吸科，医生非要把她送到妇产科，她还有两个月才生孩子，她不是生孩子呀！大冬天的，医生不给我老婆打吊针输液，却要脱光她的衣服，让她在床上发抖，还不让她盖被子；我老婆要喝开水，医生不让她喝；医生还压她肚子，压出血，这些是我亲眼看到的，哪有这么治的？”肖志军的这些陈述如果全部属实，那么院方这些做法是显然是违反治疗常规的。
更值得注意的是，事发当天李丽云在产科病房中被脱去全部衣服，院方进行手术前的准备工作，手术前准备工作竟长达4个小时，在此后数小时，病人三九寒天几乎一丝不挂，致使患者病情急剧恶化。按照常规，决定手术就必须征求患者或家属意见，没有得到患者或家属同意就不能进行手术准备工作，院方答复衣服已给肖志军，但肖志军否认曾收到过衣服。
六、被告医疗行为的违法性
（一）、被告没有提供门诊病历，没有提供完整的门诊、住院病历，没有如实填写病历，病历之间相互矛盾，还存在伪造、篡改病历情形。
在证据质证过程中，原告曾经系统阐述被告提交的证据存在的种种违反《病历书写规范》的行为，在此不作赘述。只强调股动脉穿刺记录是伪造的，严重违反了《医疗事故处理条例》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，以及第九条规定，即严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
值得一提的还有门诊病历，原告与代理人曾三次到院方索要诊疗手册，被明确告知已经给了肖志军，不在被告处；原告索要客观病历、原被告双方对主观病历封存时没有看到该病历；该病历没有医生签字；该病历没有对患者进行检查记录，末尾“高温”与住院病历相矛盾。该病历只能是被告情急之下的伪造品。退一万步讲，即便该门诊病历是真实的，也不具备《病历书写基本规范(试行)》第十三条规定的要求，即门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
门诊抢救记录也没有。按照《病历书写基本规范(试行)》第二章“门(急)诊病历书写要求及内容”第十五条规定，抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。抢救记录的缺失从另外一个方面说明，病人根本没有在呼吸科长时间停留，病情也不像院方陈述的那样严重到非转科不能诊断治疗的境地。
住院证也没有体现在病历中。按照《医院工作制度》第十二条关于“入、出院工作制度”第１款规定，病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。如果有住院证，就不会出现医生与病人在患者诊疗过程中讨价还价的场面了。
转科记录也没有。按照《医院工作制度》第三十条关于“转院、转科制度”第４款规定，病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
检验单也没有按照《医院工作制度》第四十四关于“检验科工作制度”第1款规定的检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。造成几乎所有的检验单都是在患者死亡后的第2天才出具，如果是真实的，也延误了对病人的诊断救治。按照检验常规，急诊凝血四项30分钟内完成，尿、粪便等遗留物40分钟，血液生化60分钟内完成，本案检验却过分迟延，耽误了诊断救治。且检验单数据之间还相互矛盾，存在伪造情形。
还必须提出的是，有部分医务人员（包括医生、护士）、检验人员没有资质。原告曾经去市政府公开办事大厅北京市卫生局窗口，得到的结论是凡在所有注册的医生、护士资质都在网上。电脑数据库（全市经贵局审核的、合法登记的医务人员资料库，见首都之窗“北京卫生信息网许可大厅”，网址：www.bjhb.gov.cn）显示本案病历上有部分人员如肖胜楠、陈海燕等未获得过行医资质审批，且在现场急救的医师、护士几乎都是妇产科专业而非急救医学专业人员。查无资质，且不论非法行医，恐怕也违反了《病历书写基本规范(试行)》第七条的规定，即病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。《医师执业注册暂行办法》第二条同时也规定，医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动。
病历中还有事后补写病历的现象，并不是说补写不可以，但应当按照《病历书写基本规范(试行)》第九条的规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《医疗事故处理条例》第八条第二款也规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
（二）、被告拟通过该剖腹产手术收取原告住院费，以重病诊断为幌子， 已构成商业欺诈。
按照财务结算规则，一般应当由住院处出具押金条而不应当由住院医生直接填写带有金额的住院通知。但本案却是由住院医生直接与病人讨价还价，住院押金从一万多元降到五千元，而这5000元押金显然是剖腹产手术需要的资金而非急救费用，足以说明诊疗的结论是为剖腹产手术所需要的费用服务的，是出于利益驱动而不是急救。由此可以看出，肖志军手术不签字是表象，被告涉嫌为追求商业利益而故意夸大患者病情、误诊、违反法定义务拖延治疗、急救措施不当是这起医患纠纷的深层次原因。被告这种以重病诊断为幌子，已构成商业欺诈。所谓欺诈，是指为使他人限于错误认识而做出意思表示，故意陈述虚伪事实或隐瞒真实情况的行为。构成欺诈需要具备的条件有：主观上有欺诈故意，客观上实施了故意陈述虚伪事实或隐瞒真实情况的行为，造成的后果是受欺诈人限于错误认识而做出意思表示，造成损害结果。本案院方的做法完全符合欺诈的特征，已构成欺诈。更令人气愤的是，事发后院方又利用卫生行政部门的“不签字，不手术”决定作为推卸责任的借口，让卫生行政部门受牵连、背黑锅，被告的侵权手段、方式、情节已然非常恶劣。
（三）、违反法定救治义务拖延治疗。
救死扶伤是医生的神圣使命，我国现有法律法规更是强调了这一原则：
《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》第三条规定，医德规范如下：（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
《医疗机构管理条例》第三条规定，医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。第三十一条 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
本案中被告借口肖志军不签字，导致医院无法手术，将责任推卸给李丽云的同居者肖志军军身上，似乎是法律法规的不完善导致医院无法救治，由此引发了全国范围内专家学者对《医疗机构管理条例》第三十三条的讨论。暂且不讨论肖志军不是家属问题，假设肖志军是家属，院方要求肖志军签字遭到拒绝，院方不做手术导致李丽云的死亡。实际上，院方的行为是在转移视线，医院设立的宗旨是防病治病，救死扶伤，为人民服务，这是医护人员的神圣职责，也是法定义务。从法理上看，或许院方坚持医患双方之间是医疗服务合同关系，合同一方不履行义务，另一方可以行使不安抗辩权。但不容置疑的是，合同法还规定，违反法律行政法规的强制性规定的合同无效。就是说，医患之间的合同必须遵守卫生行政法律法规和医生道德规范，医院及医护人员不履行法定救治义务首先就是失职，是要被追究行政乃至刑事责任的。事发后，通过律师对案件的深入调查，证实肖志军与李丽云之间并不是夫妻关系，肖志军并非李丽云家属，讨论《医疗机构管理条例》第三十三条事实上已经失去意义。但我注意到，院方在答辩状中将肖志军定性为所谓的“关系人”，意图非常明显，仍然适用第三十三条，对此，我方认为院方代理人的托词没有任何法律依据。首先，拥有《医疗机构管理条例》解释权的国务院卫生行政管理部门没有对该条款中的“关系人”概念予以公开、正式解释，其次，平常所理解的“关系”与法律上的“关系”是不一致，按照《辞海》中有关“关系”的解释，是指①事物件相互作用、相互影响的状态，如，这件事与我们没关系；②人和人、人和事物之间的相互联系：师生关系；③对有关事物的影响或重要性；值得注意的地方：没有关系，坐吧；④泛指原因、条件：因为时间关系，就到这里；⑤表明某种关系的证件：转组织关系；⑥牵涉、影响：粮食是关系到国计民生的大事。但法律上的“关系”往往是立法中已经明示的，如民事法律关系、权利义务关系等等；最后，我国立法法规定，有权作出法律解释的机关通常是法律法规或规章的制定机关，学理解释是不被认可的。
将医疗服务合同定性为普通消费合同也是不妥的。我国正在进行医疗卫生体制改革，医疗单位正在逐渐走向市场，从原来的福利性事业单位变为独立的自负盈亏的法人实体。在医疗服务日益转向盈利之时，已经成为人民群众的一种消费，但这种消费不是普通的消费，是维护生命健康最基本、最重要的消费之一，而且直接作用于人体，要求很高，而医疗服务本身又具有高风险性和不确定性，因而医疗服务合同具有复杂性。
生命权、健康权是我国宪法及相关法律法规规定的最基本的人权，被告渎职行为严重侵害了受害人的生命、健康权。医生和医院是人命关天的职业和场所，是尤其不能被不正之风侵袭的地方，如果病人被用来作为盈利的筹码，草菅人命将不是一句空话。我们都是肉体之驱谁都会面临生病治病的境遇，为了所有生命都得到应有的重视，为了人民大众的健康和安全，我们需要良好的社会风气和医德医风，希望2条人命的代价不会白白付出。任何拒绝履行法定义务的行为都是渎职侵权行为。
其实，我们每个人都不能读尽天下书，精通所有行业，面对陌生的行业不免产生困惑，急需专业人士的帮助。作为知识的拥有者，正确的做法是应当将所学充分运用到社会实践中去，人人为我，我为人人。而不应当利用专业知识人为设置障碍，将知识的需求者作为谋取高额回报的对象。
综上所述，原告与被告为医疗服务合同关系。被告本应履行其职责和义务，为患者提供及时、高效和安全的医疗服务。但被告在诊疗过程中以盈利为目的，将本应属于门诊的常见病作为住院大病，并要对患者实施剖腹产手术，主观上存在欺诈故意。其医疗过失与原告女儿死亡的损害结果存在直接因果关系，被告的医疗过错是造成原告人身伤害的根本原因，故被告应承担全部损害赔偿责任。
