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宋中清律师:关于乌鲁木齐总医院医疗纠纷代理词
案       由: 审理法院:
发布时间: 2009-09-18 18:25:04 点击次数: 0
摘            要:  
       本案医疗过错与患者损害结果之间因果关系的重点是被告误诊患者为胆囊息肉实施腹腔镜胆囊切除术,发现实际为胆囊癌后又继续考虑二次的开腹手术与急性心梗之间的因果关系。
简介:
宋中清律师:关于乌鲁木齐总医院医疗纠纷代理词
 
尊敬的审判长、审判员、人民陪审员:

山东龙头律师事务所按照《民事诉讼法》的规定接受原告冯存国、张卫东、张晓兰、张培民、张培军的委托,指派我担任五名原告的代理人参加本案的一审诉讼。根据庭审查明的事实,结合证据情况和相关法律规定,我发表代理意见如下:

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一、关于双方当事人不争的事实。

术前把胆囊癌误诊为胆囊息肉、未做心功能专项评估、未有效处理血压高的问题、医生认为腹腔镜胆囊切除术属于小手术、患者“耐受手术创伤能力较低,术后出现并发症的概率相对较大”、麻醉医生认为手术风险过高要求主刀医生停止手术、对患者张万忠手术一旦出现心梗死亡率极高等,属于双方当事人不争的事实。
对这些事实:
1、被告在《关于张万忠医疗问题答复的函》(原告7号证据)中承认“入院时临床已明确患有胆囊息肉”,在给患者家属的《死亡小结》(原告1号证据)中承认术后“冰冻检查诊断回报为:胆囊腺癌”。原告亦承认误诊。

2、被告在《关于张万忠医疗问题答复的函》(原告7号证据)中承认患者“耐受手术创伤能力较低,术后出现并发症的概率相对较大”。被告《答辩状》自认“患者因胆囊息肉入院,合并高血压病、II型糖尿病,本身有发生心肌梗塞的高危因素”。原告术后得知此情况,亦承认。

3、被告在《关于张万忠医疗问题答复的函》(原告7号证据)中承认“麻醉医生认为手术风险过高”,与主刀医生出现了“两种意见”。原告承认麻醉医生与主刀医生发生激烈争吵,要求停止手术。
4、双方当庭均承认未有效处理血压高的问题、医生认为较胆囊癌手术,腹腔镜胆囊切除术属于小手术。

5、原告当庭诉称被告的过度手术行为是导致患者心梗的原因,心梗发生后的诊疗行为对挽救患者生命已无意义;被告当庭在书面答辩中自认手术中一旦发生心梗,“其死亡率是极高的,即使是当时得当的抢救,也不能保证不死亡,更不能保证不出现类似于本案患者症状的后果”。即,被告已经自认急性心梗发生后患者的损害后果就是必然要发生的了。

对于以上事实,法院在判决中应当明确认定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八条规定“诉讼过程中,一方当事人对另一方当事人陈述的案件事实明确表示承认的,另一方当事人无需举证。”第七十四条规定“诉讼过程中,当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据,人民法院应当予以确认”。

本代理人认为法律对这样的事实和证据,非常明确地规定为“应当”予以确认。没有赋予法官自由裁量权。


二、关于手术中的心梗完全可以避免的事实,本代理人认为应当予以认定。

对此,原告17号证据鲁金司鉴中心[2006]临证字第146号《书证审查意见书》认为“如果院方能全面履行告知义务,患者或家属获知手术之危险性,就不会选择此种手术,完全可能避免其死亡后果的发生”,“患者手术前院方仅做B超诊断为‘胆囊息肉’并手术,切除胆囊速做病理后,诊断为胆囊癌,属于术前诊断失误。如果术前能全面检查,明确胆囊癌后而手术,既可选择适宜的手术方式、方法,并进行心脏监护,完全可以防止手术中心梗的发生,避免其死亡后果的发生。”

尤其原告6号证据专家证言作了同样的证实。该专家证实:胆囊息肉为胆囊的良性疾病,分为假息肉(胆固醇性、炎症增生)和真性息肉(胆囊腺瘤),发展缓慢。如病人无自觉疼痛等症状或不合并胆囊的其他病史(胆结石、急慢性胆囊炎、腺瘤恶变),可采取保守治疗。尤其对不能耐受手术或年龄大、高风险病人。如息肉增长较快,直径大于1cm或考虑有恶变,可行手术治疗。由于胆囊息肉发展缓慢,对身体,尤其对生命威胁较小,对年龄大或存在其他器官疾患,除非术前考虑到有恶变可能或证实恶变,对老年人手术应慎重。

同时,原告7号证据《关于张万忠医疗问题答复的函》证实针对患者具体情况,不应当被建议立即手术;原告8号证据《入院记录》证实被告术前知悉患者曾做过两次支架手术、耐受手术创伤能力差、被告只做了心电图未全面检查心功能,未作心功能评估;原告9号证据《麻醉记录单》和10号证据《生命体征观察记录》证实术前近期患者血压高,手术应缓后,医院未有效处理患者血压高的问题;原告11号证据《超声诊断报告单》和12号证据《病理诊断报告单》证实被告术前没有通过穿刺等检查来排除胆囊癌的诊断、被告确实已将胆囊癌误诊为胆囊息肉。这些证据充分证实患者不应当被建议近期手术,如果被告能够依据其三甲医院资质的要求尽到基本的谨慎和注意义务,包括按照诊疗常规尽到鉴别诊断、降低患者的高血压、全面和专项评估患者心功能的义务,对患者的腹腔镜胆囊切除术完全可以,并且应当缓后,从而避免手术中心肌梗塞的发生。

被告虽反驳,但其没有提供有说服力的证据。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款规定“一方当事人提出的证据,另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的,人民法院可以确认其证明力。”第七十条第(一)项规定对一方当事人提出的书证,“对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的,人民法院应当确认其证明力”。

这里需要强调,对于原告方的书证,被告当庭已经承认了真实性;被告对要证事实虽然提出异议,但没有足以反驳的相反证据。法律规定的依然是“应当”确认原告证据的证明力。没有赋予法官其他裁量权。


三、关于本案医疗过错与患者损害结果的因果关系

由于双方当事人均承认手术心梗发生后,患者的死亡率极高(见被告书面答辩),因而考察心梗发生后的医疗过错,只对确定心梗后医疗费损失数额、原告精神损害抚慰金的数额确定有意义;对死亡赔偿金等主要损失的承担已经没有意义。所以分清这一段的过错与因果关系已经不再是本案的首要任务。

本案医疗过错与患者损害结果之间因果关系的重点是被告误诊患者为胆囊息肉实施腹腔镜胆囊切除术,发现实际为胆囊癌后又继续考虑二次的开腹手术与急性心梗之间的因果关系。

综合全案的证据及庭审查明的事实看,医院存在典型的过度手术损害。该过度手术行为对急性心梗的发生是直接的因果关系。

1、如第一点代理意见所述,医院术前把胆囊癌误诊为胆囊息肉、未做心功能专项评估、未有效处理血压高的问题、医生认为腹腔镜胆囊切除术属于小手术、术前认识到患者“耐受手术创伤能力较低,术后出现并发症的概率相对较大”、麻醉医生认为手术风险过高、对患者张万忠手术一旦出现心梗死亡率极高等,属于双方当事人不争的、无可辩驳的事实。基于这些事实的客观存在,被告医院的主刀医生已经认识到出现急性心梗的概率较大,而轻信能够侥幸避免的主观心态已经体现得非常清楚。

2、患者术前存在高血压、冠心病(曾两次行冠脉支架植入术)、高龄(68岁多),合并糖尿病,经专家当庭证实,属于手术高危病人。被告尽管术前诊断患者为胆囊息肉而没有考虑到有近期影响患者生命的疾病,还是冒造成急性心梗致死的如此大风险贸然手术。按照诊疗常规,即使患者自己非得要手术,作为医生,也有义务详细告知会有很大风险,建议其仔细考虑。并与患者家属一起做患者本人的工作。如必须做手术,医生应做更充分的术前准备。对影响生命的重要脏器,特别是心肺功能作出更详尽的评估。如认为风险很大也要劝患者放弃手术。术前手术医师与心内科医师、麻醉科医师要共同讨论制定必要的预防措施,包括术前应用、术中应用、预防心梗的药物。术中要请心内科专家作心功能监测,预防和减少突发的心血管意外、急性心梗。

3、证据证实:本案被告术前未做更进一步的心功能检查、评估,虽然被告外科医生术前认识到患者“耐受手术创伤能力较低,术后出现并发症的概率相对较大”,但是仍没有心内科专家作出心脏方面能否耐受手术的结论。术前患者血压偏高150/90mmhg(见原告10号证据《生命体征观察记录》),麻醉开始前160/100mmhg(见原告9号证据《麻醉记录单》),充分证明患者血压在术前未控制好,术前夜患者也休息不好。既然存在这些不利于手术的因素,主刀医师和麻醉医师应果断停止手术,待病情稳定后再作处理。而客观上,本案被告却没有这样做。

4、证据还证实:术中被告主刀医生发现“胆囊息肉”实际为胆囊癌,与原诊断不符。此时,患者血压又升至200/98mmhg(见原告9号证据《麻醉记录单》,原告7号证据《关于张万忠医疗问题答复的函》证实被告自认曾高达220mmhg),主刀医生不考虑患者状况仍坚持手术。根据麻醉记录单记录的血压,从11:30、12:05至13:20,血压一直在170/110mmhg,麻醉师及主刀医生未作任何用药处理,也没有请心内科专家会诊,直至出现心跳呼吸停止。这充分说明,在术中的处理上,麻醉师和手术医生存在一系列的错误。

根据以上分析,很容易看出,被告在诊疗过程中存在以下过错:
①术前诊断错误,未进一步深入仔细检查;
②术前准备不充分,手术适应症选择不当,术前未作充分告知,未考虑患者施行手术的风险,术前未签署麻醉协议书;

③由于主刀医生及麻醉师轻视了患者存在的潜在危险疾病,轻率施行手术,导致严重并发症的发生;
④主刀医生与麻醉师对患者术中出现的血压变化,未作有效的处理,未采取预防心梗发生的措施,进一步促使了心梗的发生。

从本案的证据上,山东金剑司法鉴定中心的书证审查意见书分析了被告交给原告复印的病历资料,主要从自然科学的角度对医疗过错与患者死亡作出了有临界因果关系的认定。同时,该司法鉴定书对医疗过错与患者急性心梗的损害进行了分析,但没有对医疗过错与心梗损害之间属于什么样的因果关系作出结论。
从法律的角度,本代理人认为医疗过错与患者心梗损害之间属于直接的因果关系。

法律考察因果关系的任务是通过考察当事人行为的合法性、当事人的主观心态,从而查明当事人的法律责任。而查明当事人的主观心态又只能通过其客观上实施的行为来把握。

本案被告虽持未经原告确认和质证的手术同意书来企图说明主刀医生当时已经将手术可能引起心梗并发症并可能导致死亡后果告知患者本人,但是,主刀医生此后的客观行为是:①没有对已经知道的六个月前两次冠脉支架手术、冠心病、高血压、糖尿病的患者进行专项的心功能评估、没有划分其心功能等级;②没有妥善安排患者术前夜睡眠,没有有效控制患者血压;③术前没有与麻醉医师就患者心功能和高血压,以及预防心梗等讨论、准备,以致于腹腔镜手术后患者血压达到220mmHg时,主刀医师与麻醉医师产生巨大的意见分歧;④麻醉医师提出风险过高,应停止手术后,主刀医师仍不顾危害患者生命的后果要求继续上麻药。这四项经庭审查明和证据证明的事实,无可辩驳地证明被告外科医师在错误诊断胆囊息肉、知道无须近期手术的情况下,积极为患者做过度手术的主观心态。
惟有如此认定,才能从主客观相一致上解释本案发生的医疗行为。才能解释医师没有与患者亲属术前交流、没有全面告知手术风险、不告知和签署麻醉同意书的违反诊疗常规的行为。

被告医师的这些过错不容怀疑地影响了患者及其亲属对医疗风险和手术方式的知情权和选择权。使手术成为被告医师的单方冒险行为,患者只知道是个小手术,并不确切知道其危及生命的风险、高血压并不容易控制(医师在患者口袋里放降压药的行为对患者具有极大的蒙蔽性)急性心梗后果无可挽回的恶果和含义。在这个问题上,被告作为三甲医院和乌鲁木齐市较大的医院,用老人本人“签字”同意的方式来把风险转嫁给患者,根本背离了医疗治病救人的本质,使手术医疗成为医师获利的工具,不惜以患者的生命为代价。这决不是法律所能支持、所能容忍的。

由于医师在医疗中的全部主导作用(患者的实际胆囊疾病并不会主观参与医疗方式),医疗过错与患者张万忠手术心梗存在直接的全部的因果关系。
鉴于原告与被告双方对急性心梗发生后患者的生命已经无可挽回的事实均承认,心梗后的治疗已无实际价值,医院仍建议治疗直至最后患者亲属放弃,医院应对此阶段损失承担全部的赔偿责任。


四、关于鉴定结论的采纳意见

本案存在三个“鉴定结论”。
对《尸体检验报告书》双方均没有实质异议,应当认定其证明力。
对《医疗事故技术鉴定书》,原告对其没有全面分析医疗过错、对其因果关系上的意见提出再三的异议。《医疗事故技术鉴定书》①不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定的审判人员应当审查的“鉴定的依据及使用的科学技术手段”、“鉴定人员及鉴定机构签名盖章”的形式要件;②第五十九条规定的“鉴定人应当出庭接受当事人质询”程序要件。故其不属于法律上的鉴定结论。只能被认为是不敢表明自己身份姓名的、不知是谁(只能确知是被告医师本地同行)从黑暗秘密角落传来的声音。不能左右法官的思维。

《书证审查意见书》虽为原告诉前单方委托,但属于对被告交付原告病历等证据的审查鉴定。被告从昨天回去研究到今天,也没有对《书证审查意见书》引录的病历内容真实性提出任何异议,被告也没有申请该《书证审查意见书》的鉴定人出庭。被告提出的鉴定机构在新疆以外的山东的异议,由于全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》第八条明确规定“各鉴定机构之间没有隶属关系;鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务,不受地域范围的限制”,而异议理由不成立。该《书证审查意见书》不仅符合《关于司法鉴定管理问题的决定》的程序规定,而且按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论,另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的,人民法院应予准许。”的规定,也是合法的鉴定结论证据。

同时,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条的规定:“审判人员应当依照法定程序,全面、客观地审核证据,依据法律的规定,遵循法官职业道德,运用逻辑推理和日常生活经验,对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断,并公开判断的理由和结果。”《书证审查意见书》由于与本案中原告提交的书证、与专家证言等形成了广泛的印证,形成了完整的证据系统,而具有高度的证据效力。

应当指出的是,《书证审查意见书》在本案中并不是原告孤立的、最重要的证据。本代理人提请采纳它的结论的最重要理由,是它跟本案的客观书证等形成了内在的、有机的印证。


五、关于医院应当承担的举证责任和赔偿责任

1、关于举证责任:
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
被告在负有举证无过错、无因果关系责任的前提下,隐匿或者毁灭药瓶(原告13号证据《医疗事故技术鉴定书》已经认定)。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款的规定:“由负有举证责任的当事人承担不利后果”。应判决被告承担不利的诉讼后果,结合原告15号证据《尸体检验报告书》认定患者的“以肝细胞严重坏死伴有心、脑、肾、脾等多器官细胞损害”因被告用药中有害物质较大剂量进入机体所致。

被告提供的其他患者没有用中药的书面证言,不仅不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十五条规定“证人应当出庭作证,接受当事人的质询”的要件,而且经原告找“证人”核实,属于被告采取非法手段获得的伪证。
被告提供的经治医生“证言”由于其不符合证人身份而只能作为当事人陈述。在该医生的陈述中,明显有虚假之处:①客观证据已经证实术前患者血压一直为高压,该经治医生却称已经控制在100/70mmhg;②该经治医生陈述麻醉医生没有提出停止手术的意见,与被告自认的“麻醉医生认为手术风险过高”,与主刀医生出现了“两种意见”(见原告7号证据)相矛盾,明显虚假;③该经治医生陈述术前考虑了胆囊癌的可能,与被告始终坚称和证据体现的术前确诊胆囊息肉相矛盾,明显虚假;④该经治医生陈述心梗是患者张万忠的原发病,完全不顾患者急性心梗突然发作的客观事实,与被告的其他陈述明显矛盾,为虚假陈述。
可见,被告提供的经治医生的陈述对被告毫无证据价值。

被告完全没有履行法定的举证责任,按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款的规定,应当承担不利后果。


2、关于赔偿责任:
代理人重点强调精神损害抚慰金的赔偿问题。

《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》(法释〔2001〕7号) 第十条第一款规定:“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定:(一)侵权人的过错程度,法律另有规定的除外;(二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;(三)侵权行为所造成的后果;(四)侵权人的获利情况;(五)侵权人承担责任的经济能力;(六)受诉法院所在地平均生活水平。”

结合本案,被告作为侵权人有全部的和直接的医疗过错;以小手术小风险假预防(在手术患者口袋中装降压片)欺骗、隐瞒为侵害的手段,场合为国有大型医院内,以过度医疗为行为方式;造成极端严重的深度昏迷乃至死亡的后果;原告提供的乱收费方面的证据充分证实被告不顾患者的生命损害而非法获利;被告具有完全的承担责任的经济能力;法院所在地为自治区首府所在地,生活水平较高。
结合被告篡改病历;使患者急性心梗后有生的55天内失去知觉;使原告长时间内眼看着自己亲人逐渐离去而无能为力,包括原告把昏迷中的亲人“死马当成活马医”的悯天孝心被被告作为推卸责任的“把柄”。医院一直在愚弄患者及其亲属。这些,无疑给原告方造成了巨大的精神损害。

本代理人认为,原告的10万元精神损害抚慰金请求应当得到法院的全部支持。
其他损失的赔偿请求亦应得到全部支持。


代理人:宋中清

二○○六年十二月二十六日